Новости

27.08.2008

ДМС - качественная медицина за разумные деньги.

Тема добровольного медицинского страхования (ДМС) актуальна для каждого человека, потому что все нуждаются в качественных медицинских услугах. Однако сделать процесс медицинского обслуживания понятным для каждого, и обеспечить интересы Застрахованного во взаимоотношениях с медиками-профессионалами бывает не всегда возможно. Наша Компания, благодаря своему положению промежуточного звена между врачом и пациентом, имеет возможность реально влиять на организацию предоставления медицинских услуг и их качество.
Наиболее острой проблемой сегодня является, с одной стороны, низкий общий уровень медицинской грамотности населения в целом, делающий возможным появление различных злоупотреблений со стороны коммерческих медицинских учреждений и врачей. Да и уровень грамотности самих медицинских специалистов также не всегда достаточен. С другой стороны, развитие рынка платной медицины происходит в определенном правовом вакууме, практически нет правовой базы для ДМС, есть масса законодательных дыр и в регулировании работы медучреждений в целом.
Сегодня в России до сих пор отсутствует единый классификатор медицинских услуг - каждый регион, каждое платное лечебное учреждение устанавливает собственный перечень, в результате их прейскуранты оказываются несопоставимыми, поскольку наименования и состав услуг там разные. Просто сравнить цены двух поликлиник непрофессионалу бывает непросто из-за разных наименований услуг. Или, например, в прейскуранте одной из больниц в койко-день входит все, включая лечение, а в другой - только собственно «койка», то есть пребывание в станционаре, а все остальное оплачивается дополнительно. Или еще пример – стоматологи говорят пациенту: цена пломбы 300 рублей. В сравнении с другими клиниками дешевле, зато они на зуб «ставят» 4-6 пломб.
Находясь один на один с врачом, пациент никогда и не узнает, какое количество пломб ему поставили, он видит только итоговый счет. Более того, он еще и может посчитать это признаком тщательности лечения, что ему поставили столько пломб и провели так много процедур, отнеслись со всем вниманием, усадили в кресло, под приятную музыку принесли кофе... Человек с улицы, едва только открывший дверь в платное медучреждение, уже считайте голый, он будет обобран до нитки, потому что врач коммерческого медучреждения сделает все, чтобы максимально доставить ему удовольствие и взять с него денег по полной программе. А нужны или не нужны были те или иные процедуры, и проводились ли они на самом деле – это могут оценить только специалисты.
Вернемся к ситуации, когда по документам 6 фотополимерных пломб было поставлено на один зуб (а это реальный случай из практики нашей компании по ДМС). Мы начали разбираться, в чем же дело, и получили из лечебного учреждения совершенно четкий подготовленный ответ врачей, что пломбы поставили на все поверхности зуба, а потом еще цельную обливную – вот скажите, сможет непрофессионал на это что-то ответить? Была еще более возмутительная ситуация по одному из лечебных учреждений в Уральском регионе, название ЛПУ не называю намеренно, когда по ребенку 10 лет был выставлен счет на лечение 37 зубов. Когда эксперт начал разбираться, ей попытались объяснить, что у ребенка были сначала молочные зубы, их полечили, они выпали, выросли новые, их снова лечили – и все это в течение месяца…
Врачей сейчас поставили в очень сложную ситуацию. Заработная плата врача в большинстве медицинских учреждений, перешедших на коммерческие основы, зависит от того, какое количество денег он заработает для медучреждения. Раньше (в 90-е годы) тот факт, что в медучреждении врач получает зарплату от выработки, считался очень хорошим признаком - значит, там заинтересованы лучше обслуживать больных и оказывать помощь. А сейчас все изменилось, в тех лечебных учреждениях, где врач не получает в расчете от выработки, ситуация значительно лучше.
Мы внимательно изучили рынок платной медицины – он очень неоднороден. Бывает, что пока человек не пройдет определенное число дорогих обследований в медучреждении, с ним даже толком не говорят. В прейскуранте одной из стоматологических клиник значилось: оплата времени, которое необходимо врачу на подготовку ребенка к тому, чтобы посадить его в кресло. Следующая позиция – оплата за время, пока ребенка уговорили открыть рот, за это тоже берут деньги. Мы отказываемся оплачивать подобные позиции, поскольку это - не медицинские услуги.
Другой пример: общаемся с нашими застрахованными на предмет, устраивает ли их обслуживание в поликлинике. «Мне так нравится, - говорит клиентка, - они такие вежливые и внимательные. Я приболела, и пришла на назначенную мне физиотерапию. В коридоре я встретила медсестру моего терапевта, и она мне говорит: «Ой, меня что-то беспокоит, как вы сегодня выглядите, мне кажется, вам надо померить давление – зайдите, пожалуйста, к терапевту». И я после процедуры к нему зашла...» А у нас в руках как раз распечатка с ее лицевого счета, и там на эту дату значится точная сумма, в которую обошлась вежливость медсестры: 1800 рублей. Но это за счет страховой компании, а представьте, сама клиентка оказалась бы перед таким врачом? Проверяем медицинскую карту - там записано: жалобы на головную боль и т.п. И все почему? Потому, что во главе угла деятельности коммерческого медицинского учреждения, конечно, прибыль. Врач знает, что зарплату получит в зависимости от того, сколько он принял больных.
Более того, врачи и друг другу помогают заработать, направляя пациента без необходимости к другим врачам: «У вас сейчас есть время? Зайдите к эндокринологу, это нужно». А эндокринолог просто так не может поставить диагноз, он назначит ряд анализов, УЗИ и т.д., а потом еще направит больного к другим специалистам. Так пациент идет по кругу, и за каждый шаг происходит оплата, огромные деньги. А для реального лечения все это не нужно и не обосновано, он же пришел с конкретной проблемой, но врач (а простые люди - не врачи, они находятся в плену авторитета, попадая в руки профессионалов) сказал, что надо пройти других специалистов. Для того чтобы это предотвратить, и необходим эксперт страховой компании. Он точно знает, что если по документам у пациента в один день наступило 5 острых страховых событий – это злоупотребление медучреждения, больного водили по этому кругу.
Одна из основных функций, которые ложатся на компанию, занимающуюся ДМС – это профессиональный контроль, осуществляемый от лица и в интересах пациента - застрахованного. Мы должны не просто организовать получение качественной медицинской помощи в соответствии с программами, но и вести контроль за ее предоставлением, финансовой стороной договора, взаиморасчетами и т.п. Мы, фактически, должны выполнять роль адвоката во взаимодействии пациента с лечебным учреждением, которая владеет полной информацией и защищает интересы клиента.
Безусловно, все рассмотренные выше примеры показывают, что работа с лечебными учреждениями - это очень тяжелый процесс, и только страховая компания способна защитить права застрахованного, фактически принимая на себя удар в конфликте с медиками. С другой стороны, конечно, не все так печально. Накопленный нами небольшой пока опыт содержит разные, не только негативные примеры. В лечебных учреждениях 15 лет назад не было экономистов, юристов, а сейчас они есть по всей России, и это правильно. Отношения страховых компаний с медучреждениями изменились к лучшему, появилось взаимопонимание. И тех вопиющих ошибок, которые были раньше, причем отнюдь не всегда в связи с недобросовестностью медучреждения, а чаще просто с непониманием ситуации, незнанием, как правильно нужно делать, - стало намного меньше.
Первоочередная задача - урегулирование всех возможных спорных событий до выставления счета лечебным учреждением. Для этого эксперт должен держать под контролем договоры между лечебными учреждениями и страховой компанией, точно знать состав программ страхования для конкретного предприятия-страхователя и лимиты на каждого застрахованного. Мы не берем на себя контроль ценообразования, это прерогатива медицинского учреждения, но, тем не менее, высказать свои замечания и пожелания к работе медучреждения – это тоже задача экспертов. Согласитесь, вызывает большие сомнения ситуация, когда в двух медицинских учреждениях примерно одного ранга стоимость медицинской услуги различается на порядок. Мы, как крупнейшая компания, имеем возможность сами решать, работать нам с лечебным учреждением или не работать, равно как и медицинское учреждение вправе для себя решать, нужно им с нами сотрудничать или нет. И вопрос ценообразования наиболее четко показывает, насколько в связке «страховщик – ЛПУ - клиент» не хватает достаточного контроля за системой ценообразования медицинских учреждений со стороны государственных органов управления здравоохранением. Внутриведомственный контроль предоставления услуг по медицинскому страхованию, к нашему большому сожалению, сошел на нет, а значит, остается только применять вневедомственный контроль, который и обеспечивают страховые организации.
Главной дефиницией качества медицинской помощи, по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), является понятие «экономически обоснованное качество». Но вот про экономическую обоснованность в наших медучреждениях (подчас открыто пользующихся своим монополистическим положением) забывают, и страховщику остается только простой выбор: либо сотрудничать с данным учреждением, либо нет.
По мере развития ДМС в целом по России идет осознание того, что деньги, выделяемые на эти цели, должны тратиться на реальную помощь. Статистика показывает увеличение общего числа случаев лечения тяжелых заболеваний - это связано и с повышением качества диагностики и выявляемости заболеваний, и с тем, что стали доступны передовые технологии лечения (такое количество, к примеру, аортокоронарных шунтирований, как сейчас, никогда не проводилось). И лечебные учреждения, и страхователи перестали воспринимать страховщика как посредника, а реально ценят его помощь. Сейчас остается все меньше и меньше организаций, которые заключают договоры напрямую с лечебными учреждениями, потому что руководители понимают, насколько лучше защита через страховую компанию. К тому же постепенно приходят и физические лица, особенно те, кто уже имели опыт взаимодействия с коммерческой медициной. Осталось только сделать это понимание массовым, для этого нужна широкая популяризаторская деятельность, которой, к сожалению, пока мешает инерция всех сторон.

Яковлева Светлана Анатольевна
Советник Генерального директора по вопросам личного страхования